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    醫療保險保單上有不同的術語,究竟是什麼意思?以下將介紹8大基本保險術語,讓您更清楚了解保單條款,及自己所投保的計劃受到怎麼樣的保障。

    1. 墊底費

    「墊底費」(又稱「自付費」),是指保單持有人自行承擔的醫療費用,此承擔部份可以是一個定額或指定保障項目之合資格費用的百分比,因產品設計而異。以相同醫療產品、相同保障限額及保障項目而言,設墊底費的醫療保險保費會相對便宜。

    例子:李先生因為患有椎間盤突出而入院,需要接受俗稱「脊椎融合手術」,手術費用為46萬港元(假設手術費用為合資格費用,以40歲(下次生日年齡)非吸煙男性為例,計算只供參考)

    持有保險種類公司團體醫療保險個人醫保公司團體醫療保險及個人醫保
    每年保障限額每年30萬港元每年800萬港元每年30萬港元 + 每年800萬港元
    墊底費金額沒有墊底費每年4萬港元墊底費4萬港元
    預計索償金額李先生最多只獲得30萬港元的賠償因有墊底費,可獲得 42萬港元的賠償先用個人醫保預先批核的出院免找數服務支付扣除墊底費後的全數住院及手術費,並於入院時繳付墊底費之餘額4萬港元,其後可申請以公司的團體醫保保障額抵銷(以上計算方法不是官方正式指引,只供參考)
    預計承擔之醫療開支16萬港元4萬港元0港元(因醫療費用全由個人醫保及公司團體醫保支付)

    2. 投保前已有病症

    「已有病症」是指受保人於保單簽發日或保單生效日前已存在的任何不適、疾病、受傷、生理、心理或醫療狀況或機能退化,包括先天性疾病。當病症已被確診;或病症已出現清楚明顯的病徵或症狀;或自己已尋求、獲得、接受病症的醫療建議或治療等狀況都屬「投保前已有病症」。

    政府推出的自願醫保計劃的其中一項基本保障是為受保人提供 「投保前未知的已有病症」的保障,不過,受保人仍然要留意自願醫保設有等候期的賠償條款。

    3. 出院免找數服務

    入院令人擔憂,出院「埋單」的數字也令人心慌,即使有購買住院保險,出院時也要自己先行支付醫療費用,然後再向保險公司處理索償。但醫療開支可大可少,有機會導致財政上周轉不靈,令到患者更感受到壓力。如果投保的醫保計劃提供「出院免找數」服務,就可以幫手解困。但要使用這項服務,需留意以下事項:

    1. 由指定服務診所轉介的個案,主診醫生需跟客戶一同填寫申請表並遞交富衛
    2. 富衛會於一個工作天內回覆客戶有關入院事宜,待保險公司審批成功,才可享用這項服務
    3. 入院時向院方提交保險公司發出的預先授權確認書以作核實及繳付每年自付費餘額(如有)
    4. 出院後,醫院將單據直接遞交保險公司,由保險公司直接找數
    5. 如果實際的醫療費用超出保障上限,保險公司會通知受保人在指定期限內繳交差額

    4. 共同保險

    共同保險意思指保單持有人在合資格的醫療保險索償項目中,需要分擔指定百分率的費用。例如訂明診斷成像檢測保障,市面上一些自願醫保計劃便設有30%的共同保險條款,即受保人在索償訂明診斷成像檢測費用時,要付30%的檢測費用,剩餘的70%才是保險公司賠償金額。

    共同保險計算例子:

    陳先生在醫院進行電腦斷層掃描,費用15,000港元,持有保單對於訂明診斷成像檢測(正電子放射斷層掃描、電腦斷層掃描、磁力共振掃描、PET–CT組合、PET–MRI組合)每年賠償上限20,000港元,設30%共同保險,不設墊底費。

    共同保險金額:15,000港元x30%=4,500港元

    保險公司賠償額:15,000港元 - 4,500港元=10,500港元

    在扣除30%的共同保險金額之後,陳先生可獲得10,500港元賠償。

    5. 額外醫療保障(SMM)

    不少醫療保險設有賠償上限,而醫療費用往往難以預計,隨時超出保險賠償上限,額外醫療保障SMM (Supplementary Major Medical),可以保障超出保單賠償上限的醫療費用,一般而言約80%或85%,或設有每傷病/每年/終身賠償上限。

    額外醫療保障(SMM)例子:

    假設陳先生的實際醫療開支為100,000港元,但醫療保單基本賠償上限為60,000港元,持有的醫療保單有額外醫療保障,可保障超出保單上限部份的85%,上限為每年每傷病100,000港元。

    陳生生就一項傷病的實際醫療開支:100,000港元

    醫療保單賠償(不含SMM):60,000港元

    額外醫療保障(SMM)的賠償金額:40,000港元 x 85%=34,000港元

    陳先生總共可獲賠償:60,000港元+34,000港元=94,000港元

    6. 共付額

    簡單來說,共付額指投保人每次使用醫療服務前,需要支付的一項定額費用。其中一個較為常見的例子是持醫療卡接受門診服務時,受保人只需要繳付定額費用,例如20港元,這20港元便是共付額。

    7. 住院現金

    生病住院除了要支付醫療費用之外,更有可能因為未能工作而失去收入,所以不少住院醫療保險除了保障住院醫療費用外,更會提供住院現金保障,即就住院日數提供一個定額現金賠償,一般而言以每日計算,協助受保人紓緩因入院而缺少薪金收入的壓力。

    住院現金計算例子:

    陳先生的醫療保險設有每日800港元的住院現金保障,陳先生住院8天,可獲住院現金為:800港元x 8=6,400港元

    8. 終身保障限額

    部份醫療保險可能設有終身保障限額,即保單只要累積索償至指定限額,保單便會失效,例如一份保單的終身保障限額是100 萬港元,受保人只要累積索償滿100萬港元,保單便會失效,亦不能續保。不過自願醫保標準計劃不設終身保障限額,而是每年保障限額,即每個保單年度的保障限額都會重新計算,不會受到之前索償影響,若該保單年度的索償限額已滿,該保單年度便不能夠再索償。

    常見問題

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